As cirurgias bariátricas, independentemente da técnica a ser utilizada, estão indicadas nas situações abaixo relacionadas:
4.1 Em relação à massa corpórea:
4.1.1 IMC > 40, independentemente da presença de comorbidezes.
4.1.2 IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidez.
4.1.3 IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidez que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. Também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um(a) Endocrinologista. Recomendação: a equipe cirúrgica e a instituição hospitalar envolvidas devem manter registro de “indicação especial por comorbidez grave” nestes casos, anexando documento emitido por especialista na área respectiva da doença (cópia no prontuário médico e com o cirurgião).
4.2 Em relação à idade:
4.2.1 Abaixo de 16 anos: não há estudos suficientes que corroborem esta indicação, com exceção aos casos de Prader-Wille ou outras síndromes genéticas similares, onde devem ser operados com o consentimento da família disposta ao acompanhamento de longo prazo do paciente. Por outro lado, não há dados seguros também que contra-indiquem os procedimentos ou comprovem haver prejuízos aos pacientes submetidos a cirurgias da obesidade nesta faixa etária. Recomendação: avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada, aprovação expressa dos pais ou responsáveis.
4.2.2 Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família e equipe multidisciplinar.
4.2.3 Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
4.2.4 Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidezes, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento. Levar em conta na escolha do procedimento limitações orgânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose. Não há contra-indicação formal em relação a essa faixa etária isoladamente.
4.3 Em relação ao tempo da doença: Apresentar IMC e comorbidezes em faixa de risco há pelo menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios e ter tido insucesso ou recidiva do peso, através de dados colhidos na história clínica. Essa exigência não se aplica: Em casos de pacientes com IMC maior que 50 e para pacientes com IMC entre 35 a 50 com doenças de evolução progressiva ou risco elevado.
As situações abaixo configuram condições adversas à realização dos atuais procedimentos cirúrgicos para controle da obesidade:
. Risco anestésico classificado como ASA IV.
. Hipertensao portal com varizes esofagogástricas.
. Limitaçao intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado.
. Quadro de transtorno psiquiátrico atual nao controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas ilícitas.
Observação: Quadros psiquiátricos graves, porém sob controle, não contra-indicam os procedimentos.
A equipe multidisciplinar é entendida como um grupo de profissionais de áreas diversas, trabalhando em harmonia de ações e objetivos, visando avaliar, orientar e seguir os pacientes portadores de obesidade mórbida em programas de cirurgia bariátrica, dividindo tarefas com o cirurgião, zelando pela proteção da boa relação médico-paciente e contribuindo na conquista e manutenção dos bons resultados, como também na resolução das situações de complicações ou insucessos.
6.1.1 Componentes obrigatórios: equipe de profissionais habilitados ou com conhecimentos suficientes para o atendimento do paciente obeso mórbido em programas de cirurgias bariátricas, em situação de disponibilidade para atividades ambulatoriais e hospitalares.
6.1.1.1 - Cirurgião bariátrico
6.1.1.2 - Médico(a) clínico: geral, endocrinologista, intensivista, ou cardiologista.
6.1.1.3 - Psiquiatra
6.1.1.4 - Psicólogo(a)
6.1.1.5 - Nutricionista
6.1.2 Componentes associados: profissionais que podem atuar de maneira integrada com os componentes obrigatórios.
6.1.2.1 - Anestesiologista
6.1.2.2 - Endoscopista
6.1.2.3 - Enfermeiro(a)
6.1.2.4 - Fisioterapeuta
6.1.2.5 - Assistente social
6.1.2.6 - Profissional de Educação Física
O preparo pré-operatório é entendido como um conjunto de condutas e cuidados a fim de se otimizar a segurança e os resultados das cirurgias bariátricas. Abaixo sao considerados os itens específicos a esses procedimentos, admitindo-se já a inclusao prévia dos cuidados de rotina comuns a todos os demais procedimentos em cirurgia do aparelho digestório.
Consultas pré-operatórias: Cirurgião, Clínico(a) ou Cardiologista, Psiquiatra, Psicólogo(a) e Nutricionista.
Informações na Fase Preparatória: recomenda-se que o paciente e seus familiares tenham amplo acesso às informações sobre os riscos, benefícios e opções de técnicas cirúrgicas. Estas informações devem ser fornecidas em consultas detalhadas com a equipe multidisciplinar ou através de reunião preparatória com a equipe responsável.
Exames pré-operatórios (* seletivamente):
-Laboratoriais:
. Hemograma
. Eletrólitos *
. Gasometria arterial*
. Tipagem sangüínea*
. Coagulograma
. Glicemia
. Perfil lipídico
. Enzimas hepáticas
. Uréia e Creatinina
. Insulinemia*
. Ácido úrico
. Albumina*
. Ácido fólico*
. Vitamina B12*
. Ferro*
. Ferritina*
. TSH
. T4 livre*
. PTH*
. 25 (OH) vitamina D3*
. Cálcio urinário 24 horas*
. Sorologias para hepatite B,C e HIV*
. beta- HCG para mulheres em idade fértil.*
. Outros a critério da equipe responsável.
- Exames para Avaliação Cardiológica:
. Eletrocardiograma
. Outros a critério do clínico ou cardiologista.
- Exames para Avaliação Respiratória:
. Radiografia de Tórax
. Outros a critério do clínico ou pneumologista.
- Exames para Avaliação do Aparelho Digestório:
. Ecografia Abdominal
. Endoscopia Digestiva Alta (com pesquisa de Helicobacter pylori).
A utilização do Consentimento Informado no pré-operatório de cirurgias bariátricas é obrigatória.
As técnicas abaixo relacionadas são atualmente reconhecidas e recomendadas mundialmente, cujos resultados e riscos estão disponíveis em consistentes publicações médicas científicas e experiências multicêntricas. Podem ser realizadas por laparotomia ou laparoscopia. Classificam-se pelo mecanismo de funcionamento:
Cirurgias Restritivas
. Bandagem Gástrica Ajustável
. Gastroplastia Vertical com Bandagem
Cirurgias Mistas
-Predominantemente Malabsortivas:
. Derivaçao Biliopancreática com gastrectomia horizontal, com ou sem preservaçao gástrica distal.
. Derivaçao Biliopancreática com gastrectomia vertical e preservaçao pilórica.
- Predominantemente Restritivas:
. Derivaçoes Gástricas em Y de Roux, com ou sem anel de contençao.
Balões Intragástricos: tem utilização reconhecida como método terapêutico auxiliar para preparo pré-operatório.
| Este consenso entende que os demais procedimentos e técnicas cirúrgicas para o controle da obesidade não relacionadas neste documento não apresentam indicação atual de utilização ou se encontram em fase de estudos, sem apresentar até o momento documentação científica consistente que permitam sua realização fora de protocolos de pesquisa devidamente regulamentados pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), em conformidade com a Resolução 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde ou outra que venha substituí-la ou complementá-la. |
Recomendam-se retornos e exames laboratoriais periódicos pós-operatórios de acordo com as rotinas estabelecidas pela equipe responsável.
O cirurgião e a equipe multidisciplinar, o paciente e/ou seus responsáveis, os familiares e as fontes pagadoras públicas e privadas devem se assegurar de condições para seguimento pós-operatório adequado, com consultas regulares programadas de acordo com cada tipo de cirurgia e rotina do serviço.
Comorbidezes devem ser acompanhadas de maneira própria, quando necessária, junto aos respectivos especialistas.
Esse consenso reconhece as cirurgias plásticas realizadas após as cirurgias bariátricas como cirurgias reparadoras.
As cirurgias plásticas realizadas concomitantemente com cirurgias bariátricas potencialmente contaminadas não são recomendadas.
Para utilização em pacientes portadores de obesidade mórbida:
-Camas hospitalares
-Balança
-Aparelho de anestesia regulável para ciclagem de grandes volumes e baixa pressão.
-Respirador a volume, disponível em terapia intensiva.
-Aparelho de monitorização de pressão arterial não invasiva.
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